Отзыв согласия на обработку персональных данных

Генеральному директору
_____________________ 
ОТЗЫВ
согласия на обработку персональных данных
г. Москва 
«____» ____________20_г. 
Я, ______________________________________________________________, паспорт серии __________, номер ___________, выдан _________________________________________________________________________, дата выдачи_______________ проживающий по адресу __________________________________________________________________________, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» отзываю согласие на обработку моих персональных данных у Общества с ограниченной ответственностью «Пром» (ООО «Промсофт»), ОГРН 1217700336116, ИНН 9723120257, адрес регистрации: 115088, г. Москва, ул. Угрешская, 2, стр. 91, оф. 403. 
Прошу до _________________ прекратить обработку моих персональных данных.
 _________________________ __________________ 
Подпись (ФИО)
1217700336116